Inscriptions 2020

BULLETIN D’ENGAGEMENT

 

 

COURSE NATURE : Départ devant le musée GPS : LE 3°00’33’’ / LN 47°26’46’’

 

O 5 km : toutes catégories à partir de minime (14 ans et +) : 6 € (+ 2€ sur place)

(gratuit pour les minimes) Départ 10h30

O 15 km : toutes catégories à partir de cadet (16 ans et +) : 10 € (+ 2€ sur place) Départ 8h45

O 15 + 5 km : toutes catégories à partir de junior (18 ans et +) : 10 € (+ 2€ sur place) Départ du 15 km à 8h45 et départ du 5 km à 10h30. Les coureurs qui enchainent les deux courses participent aux deux classements.

 

N° LICENCE FFA : ……………… NOM DU CLUB : …………………… ANNÉE DE NAISSANCE : ……

Femme O Homme O

NOM :……………………………………... PRÉNOM : ……………………………................ CAT : ..............

ADRESSE :…………………………………………………. CODE POSTAL :……….. VILLE : ………………………..

TÉL : ………………………PORT : ………………………… MAIL : …………………… @…………………….

Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom : ………………………… Tél : …………………….

O Je joins une photocopie de mon certificat médical ou de ma licence (même pour les minimes)

RAPPEL : SEULES LES LICENCES FFA SONT ACCEPTÉES, POUR LES NON LICENCIÉS À LA FFA IL EST IMPÉRATIF DE JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION À LA PRATIQUE DE L’ ATHLÉTISME OU DE LA COURSE À PIED EN COMPÉTITION, DATANT DE MOINS D UN AN.

 

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement : o

 

DATE :……/…..../…......... SIGNATURE :…………………………………………

Pour les mineurs : signature obligatoire du représentant légal.

FRAIS D’ENGAGEMENT : chèque à l’ordre du FRAMAA ou inscription sur www.erun63.com (par CB)

 

POSSIBILITÉ DE S’INSCRIRE ½ H AVANT LA COURSE. RETRAIT DES DOSSARDS POSSIBLE LA VEILLE SUR LE SITE DU MUSÉE DE 16 À 19H.

BULLETIN À RENVOYER, AVEC LE RÈGLEMENT A : FRAMAA Course « LA LUPÉENNE » 9 Rue du Maître de Forges 58200 SAINT LOUP ou Alain ASSELIN 3 Route des Crots 58200 SAINT LOUP

RENSEIGNEMENTS : lalupeenne.fr ; www.framaa.fr ; lalupeenne@orange.fr; www.facebook.com/lalupeenne ou Alain ASSELIN : 06.09.12.35. 07

 

Partager cette info sur vos réseaux